利用申し込みフォーム 必要事項をご記入の上お申し込みください。 お申込みにあたっては、利用案内をご確認いただきますようお願いいたします。 お申し込み後、担当よりお電話させていただきます。 ※このサイトはInternet Explorerで動作しません 入所希望施設 (必須) （複数選択可） 特別養護老人ホーム ロザリオの園ロザリオの園ユニット有料老人ホーム オリーブの苑 申込者氏名 (必須) ふりがな (必須) 生年月日 (必須) 明治大正昭和 住所 (必須) 性別 (必須) 男性女性 被保険者番号 保険者 要介護度 認定の有効期間 要介護1～2の申込者のみご記入ください 要介護1又は2の方が入所するためには、以下のいずれかに該当することが必要です。申込者の判断で該当すると思われる項目にチェックしてください。 居宅において日常生活を営むことが困難なやむを得ない事由 認知症であるものであって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁にみられる。知的障害・精神障害を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁にみられる。家族などよる深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難である単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族などによる支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分である。 上記の具体的内容を記載 家族などの連絡先 氏名 (必須) ふりがな (必須) 住所 (必須) メールアドレス メールでのご連絡を希望される方はご記入ください。 電話番号 (必須) 連絡可能な時間帯 (必須) 9時～12時12時～17時夜17時以降 指定の時間がありましたらご記入ください This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.
